W artykule Rozwiązywanie problemów klinicznych pod tytułem Iluzja pewności (wydanie z 4 lipca) Dr Wolinsky przedstawia informacyjną i konstruktywną krytykę prezentacji przypadku i myśli dyskutanta. Byłem jednak rozczarowany, że wraz z komentarzem na temat tego, co było zawarte, nie było żadnej krytyki tego, co nie było wspomniane w historii.
Być może najważniejszy aspekt historii został zaniedbany. W odróżnieniu od zwężenia kręgosłupa od niewydolności naczyniowej lub zespołu Leriche a w tym przypadku ważniejsze jest zbadanie pozycji i czasu potrzebnego do rozproszenia bólu podczas odpoczynku, niż sprawdzenie, czy ćwiczenia mogą być kontynuowane po rozpoczęciu bólu. U pacjentów ze zwężeniem kręgosłupa ból ustępuje zwykle po zakończeniu ćwiczeń tylko w pozycji siedzącej lub podczas zginania pleców. Ból zazwyczaj utrzymuje się jednak przez kilka godzin po odpoczynku i nie rozpoczyna się szybko po rozpoczęciu ćwiczeń. Objawy chromania przestają szybko ustępować, zwykle w ciągu od jednej do pięciu minut, z dowolnym rodzajem odpoczynku w pozycji stojącej, siedzącej lub pochylonej. Ból powtarza się z taką samą ilością ćwiczeń, jak poprzednio – punkt wspomniany przez dyskutanta danej sprawy.
Zdaję sobie sprawę z tego, że z każdym dyskryminującym pytaniem dotyczącym historii i próbą rozróżnienia między diagnozami, wszystko zależy od i jest niezmiennie zredukowane do prawdopodobieństw, jak to tak wyraziście podkreśla dr Wolinsky w swoim komentarzu. Jednak subtelne pytania i wskazówki nie powinny być ignorowane. Zrobione indywidualnie, mogą wprowadzać w błąd; traktowane jako całość, mogą wskazywać na diagnozę i terapię.
Nicki Panoskaltsis, MD
University of Rochester Medical Center, Rochester, NY 14642
2 Referencje1. Wolinsky AP. Iluzja pewności. N Engl J Med 1996; 335: 46-48
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rutherford RB. Konsultacja naczyniowa. W: Rutherford RB, wyd. Chirurgia naczyniowa. 4 ed. Vol. 1. Filadelfia: WB Saunders, 1995: 2, 5.
Google Scholar
Lekarze leczący i dyskutant zdają się ignorować ważną i prawdopodobną możliwość chromania końskiego płodu wywołaną przez zmiany naczyniowe wpływające na dopływ krwi do kończyn górnych. Dostarczanie krwi przez cauda equina pochodzi głównie z niższej aorty poprzez wkłady tętnic lędźwiowych. Zakleszczenie miażdżycowe dolnej aorty może zmniejszyć ten podaż, a także może towarzyszyć zwężenie ujścia naczyń lędźwiowych u źródła. Inną rzadką chorobą naczyniową o podobnym niedokrwieniu jest malformacja tętniczo-żylna dolnego kanału kręgowego, która może powodować objawy po wysiłku w wyniku zjawiska kradzieży naczyń krwionośnych .
Lekarz prowadzący nie zauważył znaczenia objawu drętwienia rozwijającego się po chodzeniu, który pacjent zgłosił podczas drugiej konsultacji. Czy lekarz pomyślał o wykonaniu badania neurologicznego po ćwiczeniach. Mogły to być zaburzenia czuciowe lub motoryczne lub osłabione szarpnięcia ścięgien. Nieuwzględnienie możliwości niedokrwienia kończyn dolnych może być jednym z czynników, które skłoniły dyskutanta do wczesnego wykluczenia choroby naczyniowej pomimo wielu czynników ryzyka u młodego człowieka (palenie tytoniu, wywiad rodzinny w kierunku choroby wieńcowej, wysoki całkowity poziom cholesterolu i niskiej wartości dla cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości).
Możliwość niedokrwienia cauda equina z powodu choroby małych naczyń może również tłumaczyć słabą poprawę objawów po przeszczepie aortalno-bocznym.
P Dileep Kumar, MD
Sur Central Hospital, Sur, PB 259 Code 411, Oman
Jak zauważa dr Wolinsky, rozpoznanie choroby okluzyjnej aortalno-biodrowej prawdopodobnie nie wyjaśnia wszystkich objawów pacjenta. W rzeczywistości istnieje możliwość, że ta diagnoza nie wyjaśni żadnego z objawów pacjenta.
Problem może być zaburzeniem somatycznym. Gdzie jest obiektywne wytłumaczenie strukturalne niezdolności tego człowieka do pracy. Wcześniejsze obrażenia, odnotowane przypadkowo , mogą nie być tak przypadkowe. Czy ten człowiek próbuje połączyć te 10-letnie obrażenia z obecnymi objawami. Czy to jest przypadek wynagrodzenia pracowników. Czy ten człowiek ma adwokata. Są tu psychospołeczne czerwone chorągiewki, w tym depresja i lęk pacjenta, które choć nie są diagnozą procesu somatycznego (psychogennego), są z nim zgodne.
Thomas John Michlowski, MD, MPH
111 East N. Water St., Neenah, WI 54956
To, czego chce pacjent, gdy przychodzi do lekarza z bolesnym stanem, to leczenie problemu powodującego ból. Należy zatem podkreślić, że pewności jest, że źródłem bólu tego pacjenta nie była obwodowa okluzyjna choroba naczyniowa. Potwierdza to fakt, że chociaż jego układ tętniczy został ustalony przez aortobifemoral bypass, jego ból utrzymywał się. Należy podkreślić, że u pacjentów z silnym bólem w nocy w łóżku i normalnymi impulsami pedałowymi choroba naczyń obwodowych nigdy nie jest przyczyną bólu1. Rzeczywiście, w przypadku objawów bólu w spoczynku testy stresu nie są konieczne; subtelne stopnie niedrożności tętnic nie stanowią problemu 2
Przypadek ten pokazuje, że wraz z rozprzestrzenianiem się dostępnych testów, niektóre nieprawidłowości anatomiczne mogą być wykryte i skorygowane chirurgicznie, nawet jeśli inna przyczyna problemu jest wyraźnie wskazana w historii. Nie ma wątpliwości, że diagnoza problemu neurologicznego jest właściwa. Można mieć tylko nadzieję, że dodatkowe badania neurologiczne i leczenie przyniosły ulgę w bólu tym niefortunnym pacjentom.
Charles C. Paniszyn, MD
Tufts University School of Medicine, Boston, MA 02111
2 Referencje1. Rutherford RB. Konsultacja naczyniowa. W: Rutherford RB, wyd. Chirurgia naczyniowa. 4 ed. Vol. 1. Filadelfia: WB Saunders, 1995: 1-10.
Google Scholar
2. Zierler RE, Sumner DS. Fizjologiczna ocena choroby okluzyjnej tętnic obwodowych. W: Rutherford RB, wyd. Chirurgia naczyniowa. 4 ed. Vol. 1. Filadelfia: WB Saunders, 1995: 65-117.
Google Scholar
Odpowiedź
Dr Wolinsky odpowiada:
Dla redaktora: Reakcja na ćwiczenie u tego pacjenta – całkowite zniknięcie tego, co było, w spoczynku, skoki impulsów, z równoczesnym rozwojem zaznaczonej sinicy i oziębła obiema stopami – była tak imponująca, że muszę przypisać część jego ćwiczeń ból wywołany okluzyjną chorobą naczyń. Zgadzam się z dr. Paniszynem, że ból w spoczynku nie ma podstawy niedokrwiennej. Nie sądzę, żeby to było całkowite chromanie końskie, co sugeruje doktor Kumar, ponieważ pacjent miał ból w spoczynku, co nie jest cechą tego zespołu. W odpowiedzi na uwagi dr Panoskaltsisa ból ten nie ustępował w pozycji siedzącej.
Dzielę się dr Michlowski uważa, że przynajmniej część objawów tego pacjenta mogła być spowodowana zaburzeniem somatycznym.
Arthur P. Wolinsky, MD
Texas Tech University Health Sciences
[więcej w: atropina, amiodaron, Białkomocz ]
[hasła pokrewne: jak zbić trójglicerydy, jak zrobić płyn lugola, jasno brązowy stolec ]
