Słowa ostrzeżenia przed nadmiernym poleganiem na odkryciach angiograficznych w tętnicach wieńcowych w komentarzach redakcyjnych Wilsona (wydanie z 27 czerwca) były właściwe, ale nie nowe.2 Trudno jest obliczyć dokładny stopień zaburzeń przepływu na podstawie angiograficznych obrazów tętnica miażdżycowa. 3 Artykuł Pijls i in., 4, do którego odnosi się redakcja, wymienia wyniki ilościowej arteriografii wieńcowej , oparte na dwukierunkowych pomiarach wykonanych na statycznych obrazach, aż do 1/100 milimetr. Nie wyodrębnili wyników dla tych, którzy uzyskali pozytywne odpowiedzi od tych z negatywną odpowiedzią na ich test inwazyjny, który mierzył pozostałą rezerwę przepływu dystalną w stosunku do uszkodzeń. Potwierdza to moje podejrzenie, że w tym celu taka pracochłonna i czasochłonna ocena była marnotrawnym przedsięwzięciem, ponieważ nie dodawała informacji do informacji uzyskanych dzięki prostej kontroli wizualnej.
Analiza dynamicznych zdarzeń zaobserwowanych w filmie kinowym mogła zostać wykorzystana do identyfikacji opóźnienia w kontraście i przepływach bocznych, ale to podejście może jedynie odzwierciedlać sytuację, która istnieje podczas angiografii.5 Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów z klinicznymi objawami niedokrwiennego serca choroba ma wiele zmian, różniących się nie tylko stopniem nasilenia, ale także ich kształtem, długością i umiejscowieniem, oraz tym, że mogą one, ale nie muszą mieć reprezentatywnego, normalnego segmentu naczynia, jeden z nich jest skłonny sądzić, że technika autorów miałaby zastosowanie w znacznie większa liczba pacjentów niż mała, wysoko wyselekcjonowana grupa pacjentów z jednym dyskretnym zwężeniem o umiarkowanym nasileniu, którego badali. Uważam też, że wyniki i interpretacja ich inwazyjnego testu staną się odpowiednio bardziej złożone.
Dlatego jestem sceptycznie nastawiony do wniosku Wilsona, że wyniki angiograficzne powinny być oceniane na miejscu z pomiarem rezerwy przepływu cząstkowego zamiast testów stresowych w celu ułatwienia wykonywania plastyki naczyń, zmniejszając w ten sposób koszty i dyskomfort u pacjenta. W planowej ocenie objawów choroby wieńcowej nieinwazyjny test obciążeniowy powinien być testem pierwszego rzutu.
Sven Paulin, MD, Ph.D.
Beth Israel Hospital, Boston, MA 02215-5491
5 Referencje1. Wilson RF. Ocena nasilenia zwężeń tętnic wieńcowych. N Engl J Med 1996; 334: 1735-1737
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Paulin S. Ocena nasilenia zmian wieńcowych za pomocą angiografii. N Engl J Med 1987; 316: 1405-1407
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Paulin S. Ocena i pomiar zwężeń tętnic wieńcowych. Cathet Cardiovasc Diagn 1979; 5: 213-218
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Pijls NHJ, de Bruyne B, Peels K, i in. Pomiar rezerwy cząstkowej przepływu w celu oceny funkcjonalnej ostrości zwężeń tętnic wieńcowych. N Engl J Med 1996; 334: 1703-1708
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Paulin S. Funkcjonalne zmiany w krążeniu wieńcowym odzwierciedlone w angiogramie. Cardiovasc Intervent Radiol 1982; 5: 177-185
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: w pełni zgadzamy się z dr Paulin, że byłoby pożądane u pacjentów z zespołami bólu w klatce piersiowej i zwężeniami naczyń wieńcowych poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym w celu wykazania obiektywnych objawów niedokrwienia za pomocą nieinwazyjnych testów przed poddaniem ich angioplastyce. Podkreślaliśmy ten punkt w naszym artykule kilka razy.1 Jednak obecnie w praktyce klinicznej testy nieinwazyjne są często niejednoznaczne, sprzeczne lub po prostu nie są wykonywane. Dane z dużej bazy danych o roszczeniach ubezpieczeniowych wykazały, że tylko 29% przezskórnej angioplastyki wieńcowej wykonano po takiej obiektywnej dokumentacji niedokrwienia.2 Co więcej, nawet najlepsze nieinwazyjne testy dają fałszywie negatywne wyniki w znacznej liczbie przypadków, aż do 30 procent u pacjentów ze zwężeniem o pośredniej ciężkości, jak pokazano w naszym badaniu.
Dlatego ważne jest posiadanie dostępnych metod do określenia w laboratorium cewnikowania, czy zwężenie jest ważne funkcjonalnie – to jest związane z odwracalnym niedokrwieniem – szczególnie, gdy brakuje innych obiektywnych dowodów niedokrwienia z badań nieinwazyjnych.1. rezerwa przepływu jest bardzo dokładnym wskaźnikiem do tego celu, jak wykazano w naszym artykule.
Jak zauważa dr Paulin, pomiar rezerwy przepływu cząstkowego może być prawdopodobnie użyty u znacznie większej liczby pacjentów niż w wybranej grupie w naszym badaniu, a obecnie prowadzone są obecnie duże, wieloośrodkowe badania mające na celu sprawdzenie tych oczekiwań. Ponieważ rezerwa przepływu frakcyjnego jest specyficznym wskaźnikiem nasilenia zwężenia nasierdziowego i może być łatwo obliczona na miejscu, jest szczególnie odpowiednia, gdy trzeba podjąć decyzje kliniczne dotyczące potrzeby interwencji nasierdziowych, takich jak przezskórna angioplastyka wieńcowa i operacja pomostowania oraz oszacować, w jakim stopniu stan pacjenta może ulec poprawie, gdy łagodzi się przeszkoda nasierdziowa do płynięcia.4,5
Dane dotyczące ilościowej angiografii wieńcowej w naszym badaniu przedstawiono w celu wykazania, że ta informacja anatomiczna nie była pomocna w podejmowaniu decyzji klinicznych. Podkreśla to znaczenie funkcjonalnej oceny zwężeń tętnic wieńcowych u poszczególnych pacjentów – tak jak zrobiono to w naszym badaniu poprzez pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego – w celu uzyskania właściwej decyzji klinicznej.
Nico HJ Pijls, MD, Ph.D.
Szpital Catharina, 5602 ZA Eindhoven, Holandia
Bernard De Bruyne, MD, Ph.D.
Cardiovascular Center, B-9300 Aalst, Belgia
5 Referencje1. Pijls NHJ, de Bruyne B, Peels K, i in. Pomiar rezerwy cząstkowej przepływu w celu oceny funkcjonalnej ostrości zwężeń tętnic wieńcowych. N Engl J Med 1996; 334: 1703-1708
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Topol EJ, Ellis SG, Cosgrove DM, i in. Analiza praktyki angioplastyki wieńcowej w Stanach Zjednoczonych z bazą danych roszczeń ubezpieczeniowych. Circulation 1993; 87: 1489-1497
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wilson RF. Ocena nasilenia zwężeń tętnic wieńcowych. N Engl J Med 1996; 334: 1735-1737
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. De Bruyne B, Bartunek J, Sys SU, Pijls NHJ, Heyndrickx GR, Wijns W. Jednoczesne pomiary ciśnienia tętniczego i prędkości przepływu u ludzi: wykonalność, odtwarzalność i hemodynamiczna zależność rezerwy prędkości przepływu koronowego, przepływ hiperemiczny w funkcji nachylenia spadku ciśnienia, i rezerwy przepływu częściowego Cyrkulacja (w druku).
Google Scholar
5. Pijls NHJ, Herzfeld I, De Bruyne B, i in. Ocena odpowiedniego rozmieszczenia stentu przez pomiar rezerwy przepływu frakcyjnego mięśnia sercowego. E
[więcej w: teosyal, belimumab, atropina ]
[hasła pokrewne: jeżyna bezkolcowa choroby, kalprotektyna w kale, kardiomiopatia rozstrzeniowa rokowania ]
